KEMANDULAN DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESUBURAN

    Reproduksi manusia merupakan masalah bilateral, yaitu pihak wanita dan pria yang kurang lebih perananya sama, karena proses pembuahan terjadi dari faktor pria (spermatozoa dan wanita (ovum). Ditinjau dari pihak pria, semen merupakan bagian penting yang dapat digunakan untuk menilai tingkat kesuburan. Semen manusia terdiri atas bagian besar, yaitu: spermatozoa dan plasma semen.
   Spermatozoa diproduksi di dalam testis, sedangkan plasma semen diproduksi oleh kelenjar-kelenjar tambahan traktus reproduksi pria, yaitu kelenjar-kelenjar epididimis, vans deferens, vesikula seminalis, prostat, kelenjar bulboretra (Cowper's) dan kelenjar uretra.
    Kemandulan merupakan suatu masalah bagi pasangan pria dan wanita. Pada laki-laki salah satu penyebabnya ditentukan oleh sperma yang dikelurkan

Sebenarnya Apa yang dimaksud kemandulan itu?

DEFINISI

Kemandulan adalah ketidakmampuan sepasang suami istri untuk mencapai kehamilan setelah selama 1 tahun melaksanakan hubungan seksual secara teratur dan tidak menggunakan alat kontrasepsi.

Kemandulan primer adalah istilah yang digunakan jika pasangan suami istri sama sekali belum pernah memiliki anak. Jika sebelumnya pasangan suami istri pernah memiliki anak (minimal 1 kali kehamilan), tetapi kehamilan berikutnya belum berhasil dicapai, maka digunakan istilah kemandulan sekunder.
Kemandulan primerKemandulan atau dalam bahasa kedokteran disebut infertilitas merupakan istilah yang dipakai untuk menyebut pasangan yang gagal untuk hamil dan mempunyai anak setelah berusaha selama setahun. Perempuan yang berhasil hamil namun selalu mengalami keguguran juga bisa disebut mandul.

Kehamilan merupakan hasil dari suatu proses komplek yang terdiri dari :

• Seorang perempuan harus menghasilkan sel telur yang berasal dari indung telur atau ovarium.
• Sel telur harus bergerak menuju rahim melalui saluran tuba.
• Dalam perjalanan ini, sel sperma dari laki laki harus membuahi sel telur.
• Telur yang sudah dibuahi kemudian harus menempel pada dinding rahim bagian dalam.

Kemandulan terjadi bila kempat proses diatas mengalami gangguan.

Apakah kemandulan hanya milik perempuan?

Tidak, kemandulan bukan hanya monopoli kaum perempuan. Faktor perempuan hanya sepertiga dari total kasus kemandulan, sepertiganya lagi merupakan faktor laki laki dan sepertiga sisanya merupakan gabungan antara faktor laki laki dan perempuan.

Apa penyebab kemandulan pada laki laki?

Kemandulan pada laki laki umumnya disebabkan oleh :

• Gangguan pada pabrik sperma sehingga sel sperma yang dihasilkan sedikit atau tidak sama sekali.
• Gangguan pada kemampuan sel sperma untuk mencapai sel telur dan membuahinya. Masalah ini biasanya disebabkan oleh karena bentuk sperma yang tidak normal sehingga pergerakannya pun tidak normal.

Kadang kala masalah sperma ini sudah dibawa sejak lahir, namun masalah ini bisa juga didapat setelah usia dewasa.

Apa yang menyebabkan resiko kemandulan pada laki laki meningkat?

Biang kerok dari semua ini adalah perubahan gaya hidup. Beberapa gaya hidup yang tidak bersahabat dengan sperma antara lain :

• Suka minum alkohol.
• Suka menggunakan narkoba.
• Polusi udara.
• Merokok.
• Masalah kesehatan lainnya.
• Obat obatan yang tidak jelas.
• Penggunaan radiasi dan kemoterapi untuk pengobatan kanker.
• Umur.
  Kriteria semen normal adalah:
  • Kensentrasi >   20 juta/ml
  • motilitas sperma > 50%
  • bentuk sperma yang normal > 50%
  • Volume >2 ml

  Pada pria faktor-faktor kemandulan terdiri dari:
  1. Faktor Pretestikule
  

      Contoh: jika hormon FSH dan LH yang merangsang testis produksinya menurun sehingga            

          spermatogenesis akan terganngu keadaan ini disebut hipogonadotropin   yang menyebabkan  

          kelainan yang disebut hipogonadism.

  2. Faktor Testikuler 

       Contoh: Testis rusak akibat trauma (terpukul), Infeksi (mumps orchitis) bila infeksi ini mengenai 

          kedua testis akan menyebabkan kemandulan.

  3. Faktor Postestikuler

      Contoh: Infeksi gonore yang dapat menyebabkan penyumbatan epididimis sehingga walaupun 

         testisnya baik dan sperma tetap diproduksi tetapi sperma tersebut tidak dapat dikeluarkan Semen

         yang dikeluarkan hanya mengandung sekret kelenjar vesikula seminalis dan kelenjar prostat.

Apa yang menyebabkan kemandulan pada perempuan?

Gangguan yang paling sering dialami perempuan mandul adalah gangguan ovulasi. Bila ovulasi tidak terjadi maka tidak akan ada sel telur yang bisa dibuahi. Salah satu tanda wanita yang mengalami gangguan ovulasi adalah haid yang tidak teratur dan haid yang tidak ada sama sekali.

Gangguan lain yang bisa menyebabkan kemandulan pada perempuan adalah :

• Tertutupnya lubang saluran tuba  yang disebabkan oleh karena infeksi, endometriosis dan operasi pengangkatan kehamilan ektopik.
• Gangguan fisik rahim.
• Mioma uteri.

Apakah yang menyebabkan peningkatan resiko mandul pada perempuan?

• Umur.
• Stress.
• Kurang gizi.
• Terlalu gemuk dan terlalu kurus.
• Merokok.
• Alkohol.
• Penyakit menular seksual.
• Gangguan kesehatan yang menyebabkan terganggunya keseimbangan hormon.

Apa pengaruh umur pada kemampuan perempuan untuk mempunyai anak?

Saat ini banyak perempuan yang menunda kehamilan sampai dengan umur 30 tahun. Padahal kenyataannya hanya 20 persen dari kelompok usia ini yang mempunyai kemampuan untuk hamil. Jadi umur memegang peranan penting dalam masalah kesuburan.

Umur menurunkan kemampuan seorang perempuan untuk hamil karena :

• Kemampuan indung telur melepaskan sel telur akan menurun seiring dengan peningkatan usia.
• Kesehatan sel telur yang dihasilkan juga ikut ikutan menurun.
• Pada perempuan berumur sering dijumpai penyakit lain yang mempengaruhi kesuburan.
• Perempuan yang sudah berumur rentan mengalami keguguran.

Apa yang bisa dilakukan seorang perempuan agar hamil sebelum ke dokter?

Bagi perempuan sehat yang berusia dibawah 30 tahun, mereka tidak perlu khawatir akan mandul kecuali mereka telah berusaha selama setahun untuk sekedar hamil. Bila hal ini terjadi baru mereka harus ke dokter untuk melakukan pemeriksaan kesuburan. Sang suami harus menyertai ke dokter untuk mendiskusikan kemungkinan kegagalan hamil disebabkan oleh pihak suami.

Bagi perempuan yang berumur diatas 30 tahun, mereka harus segera ke dokter untuk memeriksa kesuburan meskipun usaha yang dilakukan hanya 6 bulan. Kemampuan seorang perempuan yang berusia diatas 30 tahun untuk hamil akan menurun dengan cepat.

Beberapa masalah kesehatan yang meningkatkan resiko terjadinya kemandulan antara lain :

• Haid yang tidak teratur atau tidak muncul sama sekali.
• Nyeri haid yang diluar kebiasaan.
• Endometriosis.
• Penyakit radang panggul.
• Keguguran lebih dari sekali.

Tidak peduli berapapun usia anda, bila salah satu dari kelima hal diatas terjadi maka sebaiknya anda segera ke dokter sebelum anda memutuskan untuk hamil. Dokter akan membantu anda menyiapkan fisik yang optimal bagi kehamilan anda.

Bagaimana seorang dokter mencari tahu tentang kemandulan?

Terkadang seorang dokter baru mengetahui bahwa sepasang suami istri mengalami kemandulan setelah melakukan tes kesuburan yang lengkap. Tes ini seperti biasa dimulai dengan pemeriksan fisik yang kemudian dilanjutkan dengan menanyakan riwayat kesehatan terdahulu. Jika ternyata terdapat ditemukan masalah yang bisa diselesaikan dengan tes kesuburan maka tes akan dilakukan namun bila tidak maka akan disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter terkait.

Menemukan penyebab kemandulan sering merupakan proses yang panjang, komplek dan sangat emosional. Bahkan ada beberapa kasus yang memerlukan waktu berbulan bulan untuk sekedar menyelesaikan semua pemeriksaan dan tes kesuburan. Jadi jangan heran jika biaya yang diperlukan sangatlah mahal. Kesemuanya tentu dapat membuat beberapa pasangan mandul putus asa dalam melanjutkan tes sampai dengan selesai.

Pada laki laki, dokter biasanya memulai dengan melakukan tes sperma. Pada tes ini akan dilihat jumlah, bentuk dan pergerakan sperma. Bila diperlukan, dokter juga akan melakukan tes kadar hormon laki laki.

Pada perempuan, langkah pertama adalah dengan melakukan tes untuk mengetahui apakah telah terjadi ovulasi tiap bulan. Ada beberapa cara untuk melakukan ini, diantaranya, pasien disuruh mencatat terjadinya ovulasi di rumah dengan cara mengukur suhu tubuh di pagi hari dalam beberapa bulan. Pasien juga dapat mencatat kondisi dan gambaran lendir servik dalam beberapa bulan serta mencatat gambaran siklus menstruasi yang terjadi. Semua catatan tersebut akan dianalisa oleh dokter sehingga diketahui adanya masalah pada ovulasi.

Dokter juga dapat melakukan tes darah dan USG ovarium untuk mengetahui terjadinya ovulasi pada seorang perempuan. Jika ternyata ovulasi berlangsung dengan normal maka diperlukan tes lanjutan.

Beberapa tes kesuburan lanjutan pada perempuan antara lain :

• Histerosalpingografi (HSG). Pada tes ini dokter akan menggunakan rontgen untuk melihat bentuk fisik dari saluran tuba dan rahim. Tes dimulai dengan memasukan cairan khusus ke rahim melalui vagina. Cairan ini harus tampak pada foto rontgen. Dokter akan melihat apakah cairan ini bergerak normal dari dalam rahim menuju saluran tuba. Jika terdapat sumbatan maka pergerakan cairan akan terhenti pada sumbatan tersebut. Sumbatan inilah yang akan menghalangi pergerakan sel telur di dalam saluran tuba menuju rahim. Sumbatan juga menghalangi sperma yang akan membuahi sel telur.
• Laparoskopi. Pada pemeriksaan ini, dokter akan menggunakan alat yang disebut laparoskop guna melihat keadaan bagian dalam rongga perut. Dokter akan membuat irisan kecil pada kulit perut bagian bawah lalu memasukan alat laparoskop. Dengan menggunakan laparoskop, dokter dapat melihat kondisi ovarium, saluran tuba dan rahim apakah terjadi masalah fisik yang disebabkan oleh suatu penyakit. Dokter juga dapat menemukan terjadinya endometriosis dengan alat ini.

Bagaimana cara mengobati kemandulan?

Kemandulan dapat diobati dengan obat, pembedahan dan inseminasi serta bayi tabung. Pada beberapa keadaan semua cara tersebut akan digabung. Sepertiga dari pasangan mandul akan dapat memiliki anak setelah diobati dengan baik dan tepat. Sebagian besar kasus kemandulan ditangani dengan obat obatan dan pembedahan.

Seorang dokter akan melakukan tindakan berdasarkan pada :

• Hasil tes kesuburan.
• Umur dari pasangan mandul.
• Kondisi kesehatan pasangan secara umum.
• Keinginan pasien.

Pada laki laki yang mandul, dokter akan melakukan langkah berikut :

• Masalah seksual. Jika seorang laki laki mengalami disfungsi ereksi atau ejakulasi dini, dokter sedapat mungkin akan mengatasi masalah ini dulu sebelum melakukan tindakan selanjutnya.
• Sel sperma yang terlalu sedikit. Jika seorang laki laki memproduksi sperma yang terlalu sedikit maka pembedahanlah yang dapat menyelesaikan masalahnya. Antiobiotika kadang diperlukan untuk mengatasi infeksi yang mengakibatkan masalah produksi sperma.

Di pasaran, banyak sekali macam obat yang dapat digunakan mengatasi masalah ovulasi pada perempuan. Sangatlah penting bagi anda untuk selalu berkonsultasi dengan dokter dalam memilih obat tersebut. Anda harus paham resiko, keuntungan dan efek samping dari obat tersebut.

Dokter juga dapat melakukan pembedahan untuk mengatasi penyebab kemandulan pada perempuan. Masalah pada ovarium, saluran tuba dan rahim terkadang dapat diatasi dengan cara ini.

Inseminasi intra uterine saat ini sudah banyak dipakai oleh para dokter dalam menangani pasien dengan kemandulan. Caranya adalah dengan menyuntikan sel sperma pilihan ke dalam rahim. Sebelum dilakukan tindakan sang perempuan terlebih dahulu diberikan obat perangsang ovulasi.

Inseminasi dilakukan jika :

• Masalah kemandulan pada laki laki ringan.
• Perempuan yang bermasalah dengan lendir serviks yang menyebabkan mandul.
• Kemandulan yang tidak ditemukan penyebabnya.
  PENYEBAB
  
  Sekitar 30-40% kasus disebabkan oleh faktor pria, seperti:
  
  Masalah pada sperma
  
  Pada pria dewasa, sperma dibuat terus menerus di dalam testis (buah zakar). Proses pembuatan sperma disebut spermatogenesis.
  Sel yang belum terspesialisasi memerlukan waktu sekitar 72-74 hari untuk berkembang menjadi sel sperma yang matang.
  
  Dari testis kiri dan kanan, sperma bergerak ke dalam epididimis (suatu saluran berbentuk gulungan yang terletak di puncak testis menuju ke testis belakang bagian bawah) dan disimpan di dalam epididimis sampai saat terjadinya ejakulasi.
  Dari epididimis, sperma bergerak ke vas deferens dan duktus ejakulatorius. Di dalam duktus ejakulatorius, cairan yang dihasilkan oleh vesikula seminalis ditambahkan pada sperma dan membentuk semen, yang kemudian mengalir menuju ke uretra dan dikeluarkan ketika ejakulasi.
   
  1. Jalur sperma
  Kesuburan seorang pria ditentukan oleh kemampuannya untuk mengantarkan sejumlah sperma yang normal ke dalam vagina wanita.
        Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses tersebut sehingga bisa terjadi kemandulan:

  •  Peningkatan suhu di dalam testis akibat demam berkepanjangan atau akibat panas yang berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sperma, berkurangnya pergerakan sperma dan meningkatkan jumlah sperma yang abnormal di dalam semen. Pembentukan sperma yang paling efsisien adalah pada suhu 33,5° (lebih rendah dari suhu tubuh). Testis bisa tetap berada pada suhu tersebut karena terletak di dalam skrotum (kantung zakar) yang berada diluar rongga tubuh. Faktor lain yang mempengaruhi jumlah sperma adalah pemakaian marijuana atau obat-obatan (misalnya simetidin, spironolakton dan nitrofurantoin).
  • Penyakit serius pada testis atau penyumbatan atau tidak adanya vas deferens (kiri dan kanan) bisa menyebabkan azospermia (tidak terbentuk sperma sama sekali. Jika di dalam semen tidak terdapat fruktosa (gula yang dihasilkan oleh vesikula seminalis) berarti tidak terdapat vas deferens atau tidak terdapat vesikula seminalis atau terdapat penyumbatan pada duktus ejakulatorius.
  • Varikokel merupakan kelainan anatomis yang paling sering ditemukan pada kemandulan pria. Varikokel adalah varises (pelebaran vena) di dalam skrotum. Varikokel bisa menghalangi pengaliran darah dari testis dan mengurangi laju pembentukan sperma.
  • Ejakulasi retrograd terjadi jika semen mengalir melawan arusnya, yaitu semen mengalir ke dalam kandung kemih dan bukan ke penis. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada pria yang telah menjalani pembedahan panggul (terutama pengangkatan prostat) dan pria yang menderita diabetes.Ejakulasi retrograd juga bisa terjadi akibat kelainan fungsi saraf.

     2. Impotensi
     3. Kekurangan hormon
     4. Polusi lingkungan.
     5. Pembentukan jaringan parut akibat penyakit menular seksual.
  
  
  40-50% kemandulan disebabkan oleh faktor wanita:

  1. Jaringan parut akibat penyakit menular seksual atau endometriosis.
  2. Disfungsi ovulasi (kelainan pada proses pelepasan sel telur oleh ovarium/sel telur). Ovulasi adalah pelepasan sel telur dari ovarium (indung telur). Ovulasi biasanya terjadi 14 hari sebelum menstruasi hari pertama. Sel telur yang dilepaskan ini siap dibuahi oleh sperma yang berasal dari pria. Jika seorang wanita  memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur atau tidak mengalami menstruasi (amenore), maka dicari terlebih dahulu penyebabnya lalu dilakukan pengobatan untuk merangsang terjadinya ovulasi. Kadang ovulasi tidak terjadi akibat tidak dilepaskannya GnRH (donadotropin-releasing hormone) oleh hipotalamus.
  3. Kelainan hormon.
  4. Kekurangan gizi.
  5. Kista ovarium.
  6. Infeksi panggul.
  7. Tumor.
  8. Kelainan lendir servikal (lendir reher rahim). Lendir pada serviks bertindak sebagai penyaring yang menghalangi masuknya bakteri dari vagina ke dalam rahim. Lendir ini juga berfungsi memperpanjang kelangsungan hidup sperma. Lendir pada serviks adalah kental dan tidak dapat ditembus oleh sperma kecuali pada fase folikuler dari siklus menstruasi. Selama fase folikuler, terjadi peningkatan hormon estradiol sehingga lendir lebih jernih dan elastis dan bisa ditembus oleh sperma. Selanjutnya sperma menuju ke rahim lalu ke tuba falopii dan terjadilah pembuahan di tuba falopii.
  9. Kelainan sistem pengangkutan dari leher rahim ke tuba falopii (saluran telur).
  10. Kelainan pada tuba falopii.
  11. Bisa terjadi kelainan struktur maupun fungsi tuba falopii. Penyebab yang utama adalah    

            - Infeksi  
            - Endometriosis
            - Pengikatan tuba pada tindakan sterilisasi.
  
  Diperkirakan sebanyak 10-20% pasangan mengalami kemandulan.
  Merupakan hal yang penting untuk tidak menunda kehamilan lebih dari 1 tahun; kemungkinan hamil pada pasangan yang sehat dan keduanya berusia dibawah 30 tahun serta melakukan hubungan seksual secara teratur adalah hanya sebesar 25-30%/bulan.
  Puncak kesuburan seorang wanita adalah pada usia 20 tahunan; jika usia wanita diatas 30 tahun (terutama diatas 35 tahun), maka kemungkinan hamil adalah sebesar kurang dari 10%/bulan.
  
  Selain faktor yang berhubungan dengan usia, resiko kemandulan juga meningkat pada:
  · Berganti-ganti pasangan seksual (karena meningkatkan resiko terjadi penyakit menular seksual)
  · Penyakit menular seksual
  · Pernah menderita penyakit peradangan panggul (setelah menderita penyakit ini, 10-15% wanita menjadi mandul)
  · Pernah menderita orkitis atau epididimitis (pria)
  · Gondongan (pria)
  · Varikokel (pria)
  · Pemaparan DES (dietil stilbestrol) (pria maupun wanita)
  · Siklus menstruasi anovulatoir
  · Endometriosis
  · Kelainan pada rahim (mioma) atau penyumbatan leher rahim
  · Penyakit menahun (misalnya diabetes).
  
  GEJALA
  
  Gejalanya berupa:
  · Tidak kunjung hamil
  · Reaksi emosional (baik pada istri, suami maupun keduanya) karena tidak memiliki anak.
  
  Kemandulan sendiri tidak menyebabkan penyakit fisik, tetapi dampak psikisnya pada suami, istri maupun keduanya bisa sangat berat.
  Pasangan tersebut mungkin akan menghadapi masalah pernikahan (termasuk perceraian), depresi dan kecemasan.
  
  DIAGNOSA
  Dilakukan pemeriksaan fisik dan pengumpulan riwayat kesehatan dari suami dan istri.
  Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:

  • Analisa semen untuk menilai volume dan kekentalan semen serta menilai jumlah, pergerakan, kecepatan pergerakan dan bentuk sperma.2-3 hari sebelum menjalani pemeriksaan ini, suami tidak boleh melakukan ejakulasi. Pengukuran suhu tubuh basal.Setiap pagi, sebelum beranjak dari tempat tidur, dilakukan pengukuran suhu tubuh wanita, jika terjadi peningkatan sebesar 0,5-1° Celsius berarti sedang terjadi ovulasi.
  • Memperhatikan perubahan pada lendir servikal. Pada fase ovulatoir, lendir menjadi basah, elastis dan licin.
  • Postcoital test (PCT). PCT dilakukan untuk menilai interaksi antara sperma dan lendir servikal dengan cara menganalisa lendir servikal yang dikumpulkan dalam waktu 2-8 jam setelah melakukan hubungan seksual. Tes ini dilakukan pada pertengahan siklus menstruasi yaitu pada saat estradiol mencapai kadar tertinggi dan pada saat terjadi ovulasi. Dalam keadaan normal, lendir servikal adalah jernih dan bisa diregangkan sepanjang 7,6-10 cm tanpa terputus. Bila dilihat dengan mikroskop, lendir tampak seperti pohon pakis.
  • Kadar progesteron serum.
  • Biopsi endometrium
  • Biopsi testis (jarang dilakukan)
  • Kadar LH (luteinizing hormon) untuk memperkirakan saat ovulasi dan membantu menentukan waktu untuk melakukan hubungan seksual.
  • Progestin challenge
  • Kadar hormon pada suami dan istri.
  • Histerosalpingografi (HSG) untuk menilai sistem transport dari serviks melalui rahim sampai ke tuba falopii.
  • Histeroskopi.
  • Laparoskopi untuk melihat rongga panggul.
  • Pemeriksaan panggul (pada wanita) untuk menentukan adanya kista atau tidak.

  
  PENGOBATAN
  
  Pengobatan tergantung kepada penyebabnya.
  
  Clomifene bisa diberikan untuk mencoba menambah pembentukan sperma pada pria. Tetapi clomifene tampaknya tidak dapat meningkatkan kemampuan gerak sperma maupun mengurangi jumlah sperma yang abnormal dan belum terbukti mampu menambah kesuburan.
  
  Pada pria yang hanya memiliki sedikit sperma yang normal, bisa dilakukan inseminasi buatan, baik melalui prosedur pembuahan in vitro maupun GIFT (gamete intrafallopian tube transfer).
  
  Pada azospermia, bisa dipertimbangkan pembuahan dengan sperma dari donor.
  
  Varikokel bisa diatasi dengan pembedahan.
  
  Bagi wanita yang tidak mengalami ovulasi dalam waktu lama (anovulasi kronis) bisa diberikan clomifene.
  Pada awalnya menstruasi dirangsang dengan obat lain, yaitu medroxiprogesteron acetat. Kemudian diberikan clomifene selama 5 hari. Biasanya ovulasi akan terjadi 5-10 hari (rata-rata 7 hari) setelah pemberian clomifene dihentikan dan 14-16 hari setelah ovulasi akan terjadi menstruasi.
  
  Jika setelah pemberian clomifene tidak terjadi menstruasi, maka dilakukan tes kehamilan.
  Jika hasilnya negatif, siklus pengobatan diulangi dengan menambah dosis clomifene sampai terjadi ovulasi atau sampai tercapai dosis maksimum.
  Jika telah ditentukan dosis klomifen yang bisa merangsang terjadinya ovulasi, maka dosis ini diberikan minimal selama 6 siklus pengobatan lagi. Kebanyakan wanita akan bisa hamil pada siklus keenam, dimana terjadi ovulasi.
  
  Sekitar 75-80% wanita yang mendapatkan clomifene akan mengalami ovulasi, tetapi hanya 40-50% yang berhasil hamil.
  Sekitar 5% kehamilan adalah kehamilan ganda (terutama kembar 2).
  
  Efek samping dari klomifen adalah hot flashes, pembengkakan perut, nyeri tekan pada payudara, mual, gangguan penglihatan dan sakit kepala.
  Sekitar 5% dari wanita yang diobati dengan clomifene mengalami sindroma hiperstimulasi ovarium, dimana ovarium menjadi sangat besar dan sejumlah besar cairan berpindah dari aliran darah ke rongga perut. Untuk mencegah terjadinya sindroma ini, maka diberikan dosis clomifene terendah yang masih efektif.
  
  Jika pemberian clomifene tidak berhasil merangsang ovulasi, maka dicoba diberikan terapi hormonal dengan human menopausal gonadotropin (HMG).
  Hormon ini diekstrak dari air kemih wanita pasca menopause.
  HMG memerlukan biaya besar dan memiliki efek samping yang berat, karena itu pemakaiannya dibatasi hanya jika penyebab kemandulan sudah pasti merupakan kelainan ovulasi.
  
  HMG disuntikkan ke dalam otot dan dosisnya disesuaikan dengan respon penderita terhadap hormon tersebut. HMG berfungsi merangsang pematangan folikel di ovarium. Untuk memantau pematanan ini, dilakukan pengukuran kadar hormon estradiol dan pemeriksaan USG panggul.
  Setelah folikel matang diberikan suntikan hormon lain, yaitu human chorionic gonadotropins (HCG) untuk merangsang ovulasi.
  Lebih dari 95% wanita yang diberi hormon ini mengalami ovulasi, tetapi kehamilan hanya terjadi pada 50-75% penderita.
  10-30% kehamilan adalah kehamilan ganda (terutama kembar 2).
  Efek samping dari HMG adalah sindroma hiperstimulasi ovarium, yang terajdi pada 10-20% penderita.
  
  Kemandulan akibat tidak dilepaskannya hormon GnRH oleh hipotalamus bisa diatasi dengan memberikan GnRH buatan untuk merangsang ovulasi.
  
  Jika penyebabnya adalah kelainan pada lendir servikal, maka bisa dilakukan inseminasi intrauterin, yaitu memasukkan semen langsung ke dalam rahim sehingga tidak perlu melewati lendir.
  Atau diberikan obat untuk mengencerkan lendir (misalnya guaifenesin).
  
  Teknik Pembuahan
  Setelah semua pengobatan lain gagal menghasilkan kehamilan, maka lebih banyak pasangan mandul yang beralih ke fertilisasi in vitro (bayi tabung).
  Prosedur ini terdiri dari perangsangan ovarium, pemulihan pelepasan sel telur, pembuahan sel telur, penumbuhan embrio di laboratorium kemudian penanaman embrio pada rahim wanita.
  
  Untuk merangsang ovarium sehingga banyak sel telur yang matang, diberikan kombinasi klomifen, HMG dan agonis GnRH (obat yang merangsang pelepasan gonadotropin oleh kelenjar hipofisa).
  
  Dengan panduan USG, dimasukkan sebuah jarum melalui vagina atau perut ke dalam ovarium dan diambil beberapa sel telur dari folikelnya.
  Di laboratorium, sel telur ditempatkan di dalam cawan pembiakan dan dibuahi oleh sperma pilihan (sperma yang paling aktif).
  Setelah sekitar 40 jam, 3-4 embrio dipindahkan dari cawan biakan ke dalam rahim itu melalui vagina. Embrio lainnya bisa dibekukan dalam larutan nitrogen untuk cadangan bila tidak terjadi kehamilan.
  Setiap kali sel telur yang telah dibuahi dimasukkan ke dalam rahim, peluang berkembangnya seorang bayi cukup bulan hanya sekitar 18-25%.
  
  Jika penyebab kemandulan pada wanita tidak diketahui atau jika penyebabnya adalah endometriosis tetapi fungsi tuba falopiinya normal, maka dilakukan GIFT (gammete intrafallopian tube transfer).
  Sel telur dan sperma pilihan diperoleh melalui prosedur yang sama dengan pada fertilisasi in vitro, tetapi sel telur tidak dibuahi di laboratorium.
  Sel telur dan sperma dimasukkan ke dalam ujung tuba falopii melalui dinding perut (pada proses laparoskopi) atau melalui vagina (dipandu oleh USG), sehingga pembuahan terjadi di dalam tuba falopii.
  Angka keberhasilan pada GIFT adalah sekitar 20-30%.
  
  Variasi dari fertilisasi in vitro dan GIFT adalah pemindahan embrio yang lebih matang (zygote intrafallopian tube transfer), pemakaian sel telur dari donor dan pemindahan embrio yang telah dibekukan ke dalam rahim wanita lain.
  
  PROGNOSIS
  
  Sekitar 85-90% kasus, kemungkinan penyebabnya bisa diketahui.
  Pengobatan yang tepat (tidak termasuk teknik modern seperti fertilisasi in vitro) memungkinkan terjadinya kehamilan pada 50-60% pasangan yang sebelumnya didiagnosis mengalami kemandulan.
  Tanpa pengobatan, 15-20% kasus pada akhirnya akan mengalami kehamilan.
  
  PENCEGAHAN
  
  Kemandulan seringkali disebabkan oleh penyakit menular seksual, karena itu dianjurkan untuk menjalani perilaku seksual yang aman guna meminimalkan resiko kemandulan di masa yang akan datang.
  Penyakit menular seksual yang paling sering menyebabkan kemandulan adalah gonore dan klamidia. Kedua penyakit ini pada awalnya mungkin tidak menunjukkan gejala dan gejala baru timbul setelah terjadinya penyakit peradangan panggul atau salpingitis. Peradangan menyebabkan pembentukan jaringan parut pada tuba falopii lalu terjadi penurunan kesuburan, kemandulan absolut atau kehamilan di luar kandungan.
  
  Immunisasi gondongan telah terbukti mampu mencegah gondongan dan komplikasinya pada pria (orkitis).
  Kemandulan akibat gondongan bisa dicegah dengan menjalani immunisasi gondongan.
  
  Beberapa jenis alat kontrasepsi memiliki resiko kemandulan yang lebih tinggi (misalnya IUD). IUD tidak dianjurkan untuk dipakai pada wanita yang belum pernah memiliki anak